ЛИХОРАДОЧНЫЕ СОСТОЯНИЯ ПРИ НЕИНФЕКЦИОННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ
ОСТРЫЙ МЕДИАСТИНИТ. Причинами острого нагноительного процесса в средостении могут быть открытые повреждения средостения, повреждения пищевода, трахеи и бронхов, осложнения операций на органах средостения, контактное или метастическое распространение инфекции (гематогенное или лимфогенное). Процесс может оыть ограниченным (абсцесс) или диффузным (флегмона).
В зависимости от локализации ограниченного гнойного процесса различают передний, задний, верхний и нижний медиастинит. По характеру клинического течения могут быть выделены следующие формы медиастинита: 1) молниеносная форма, наблюдающаяся чаще при гнилост - ных и анаэробных флегмонах средостения, когда больные погибают от тяжелейшей интоксикации в течение первых 2 сут; 2) острая форма, при которой заболевание протекает менее бурно, но и для этой формы характерно тяжелое течение с преобладание общих явлений интоксикации; 3) подострая форма, которая может развиться при маловирулентной инфекции и применении антибиотиков. . Клиническая картина заболевания чаще всего начинается внезапно. Температура повышается до 39-40"С и вначале бывает постоянной, а затем гектической; появляются озноб, сменяющийся проливным потом, тахикардия до 120-140 ударов в 1 мин, выраженная интоксикация, одышка. Обнаруживаются типичные изменения в картине крони (нарастающий лейкоцитоз со сдвигом формулы крови влево). Ряд местных признаков имеют существенное значение для диагностики, аднако иногда они оказываются весьма скудными. Боль в грудной клетке является наиболее ранним и частым признаком медистинита. Нередко боль усиливается при глотании, а также при запрокидывании головы назад. Локализация боли в значительной степени зависит от распространенности нагноительного процесса. При переднем медиастините обычно возникает загрудинная боль, а при заднем - боль в межлопаточной области. Острый прооодной нижний медистинит часто вызывает резкую боль в животе, сопровождающуюся ложными (иррадиационными) местными признаками острого прободного перитонита.
При локализации процесса в верхнем средостении боль может отдаватьв верхние конечности. Усиление боли при смещении трахеи во время пальпации - также признак верхнего медистинита. Усиление боли при надавливании на грудину отмечается при переднем медиастините, а при надавливании на остистые отростки грудных позвонков - при заднем. При ограниченных абсцессах заднего средостения определяется дисфагия - от легкого нарушения глотания до почти полной непроходимости пищевода. При ограниченных абсцессах, расположенных в непосредственной близости от трахеи, вследствие ее сдавления и отека иногда наблюдается удушье или сухой кашель, а также осиплость голоса, при раздражении диафрагмального нерва могут появиться неукротимая икота или синдром Горнера.
При пальпации нередко отмечается крепитация в яремной ямке и надключичных пространствах за счет подкожной эмфиземы, обычно наблюдающейся при медистинитах, возникающих после перфорации пищевода. Кроме того, крепитация может возникнуть при анаэробной инфекции. Необходимо учитывать и возможность появления мфиземы не в связи с медиастинитом (травма или спонтанный разрыв легкого с повреждением медистинальной плевры). Клиническая симптоматика острого медиастинита может существенно изменяться при развитии тех или иных осложнений. Нередко переход воспалительного процесса на плевру (с одной или с обеих сторон) и перикард дает картину сопутствующего реактивного плеврита и перикардита с соответствующими физическими и клиническим признаками. При ранении пищевода, проникающем в полость плевры, медиастинит и эмпиема плевры развиваются одновременно. В запущенных случаях нередким осложнением является кровотечене из крупных сосудов чаще вследствие гнойной аррозии сосудистой стенки.
Особенности медиастинита у детей. Воспалительный процесс в клетчатке средостения у детей наряду с обычными причинами может быть обусловлен острым гнойным процесссом в легком и плевре. В целом у детей более выражена склонность к генерализации гнойного процесса в средостении, тем более заметная, чем меньше возраст больного. Особенностью клиники медиастинита, обусловленного перфорацией пищевода, у детей является быстрое ухудшение общего состояния в связи с нарастающей интоксикацией, при этом характерна высокая температура, которая носит упорный характер. У детей перфорацияю пищевода инородным телом выявить значительно труднее, так как часто отсутствует анамнестические данные. Поэтому в этих случаях медиастиниты нередко ошибочно принимают за пневмонию или плеврит, что ведет к запоздалой диагностике. Как правило, у грудных детей появляется гиперлейкоцитоз, достигающий 40,109/л и выше, что может вызывать затруднение в дифференцировании заболевания от лейкоза.
Ранняя диагностика медиастинита - трудная задача; правильному диагнозу прежде всего помогает ренгенологическое исследование.
Неотложная помощь: и госпитализация. Все больные острым медиастиннитом при подозрении на него подлежат немедленной госпитализации в хирургический стационар. При остром медиастините показано оперативное лечение, которое проводят одновременно с применением консервативных мероприятий. Цель оперативного вмешательства заключается в адекватном дренировании тойного очага и прекращении поступления инфийированного содержимого из поврежденного органа. Хорошие результаты получены при методе герметичного дренирования средостения, когда к зоне поражения средостения подводят двухпросветные силиконовые дренажи для аслирационно-промывания лечения.